DRGDIP基础病组：也许不是表面那么简单

　　对于医疗医保行业而言，DRG改革中的基础病组、DIP改革中的基层病种（以下合称基础病组）是一个并不陌生的词汇。简而言之，就是在DRG/DIP改革中取消医疗机构间等级系数、差异系数等调节机制，实行同病同价的病组。但是，看起来简单的事物运行起来却并不是那么简单……

　　DRG/DIP本质都是基于病例打包、平均支付的理念。从当前DRG/DIP运行的实际看，由于不同级别的医疗机构、同级别不同的医疗机构之间历史费用、客观运行成本、收治患者结构都存在较大差异，为了确保改革有序推进、政策平稳落地，大部分地区都会设置等级系数、差异系数等差异调节机制。但是，对于一些多发病、常见病，从医保政策的角度应该引导分级诊疗，让这些患者多到二级以下的医院进行治疗。因此，一般遴选出医疗费用相对稳定、各级别医疗机构都有诊疗能力、技术差异性不大的病组，取消差异支付的政策，实行同城同病同价。这样，促进大医院、高等级医疗没有动力抢收这些病人，自然流向小医院；而小医院有更多的业务来源，有更可观的结余激励，从而更好发展自身技术、吸引医疗人才、提升诊疗能力，从整体上撬动分级诊疗的实施。

　　基础病组诞生开始的第一个小难题就是具体怎么定价，即实现了同病同价，那么还是要确定按照什么原则来定支付标准。基础病组的权重（点数）是根据历史数据测定的，费率（点值）是根据整体医疗总费用测算的，那么基础病组的支付标准应该按什么系数来计算呢？

　　简而言之，一般有几种：一是按照1来计算，即直接用权重乘以费率；二是用二级医疗机构系数来计算，乘以二级的系数；三是另行测算确定一个系数。

　　这应该从政策本意上来看。确定基础病组就是要让三级以上的大医院没有动力收治，让二级以下的小医院更有收入来源，那么这个支付标准就应该是高于二级医疗机构而低于三级医疗机构。低于三级医疗机构的系数就是让三级医院收治这些患者无利可图，高于二级的系数就是要让二级医院更好生存。这个定价说起来容易做起来却应该是比较复杂的，高多少、低多少合适恐怕都要用数据说话，都要根据本统筹区的情况来科学测算确定。

　　对基础病组单独设置目标总控，也是多地在DRG运行过程中不得已制定的一项政策。从理论上讲，对具备住院指征、应该收治入院的患者进行治疗，无论是不是常见病、多发病都是理所应当的。但是，有的多发病、常见病到底是否具有住院治疗的必要性，很难确定和鉴定。于是，在运行过程中，有的医院就钻这个空子，把一些原本应该在门诊治疗的收治入院，把一些可住可不住院的也一收了之，其目的就是越是轻症的诊治成本越低，得到的结余越多，而对此医保部门是很难有特别好的手段、如此多的精力去监管。于是，就在测算的基础上对基础病组中的全部或若干个（一般不应遴选手术病组）作为目标总控组，年初设置这些组的总额，年终清算时统一核算确定最终结算标准，对于过度收治的将导致病组“贬值”。

　　对基础病组实施目标总控能够更好规范医疗机构收治行为，控制医疗费用的不合理增长，但也一定会带来“误伤”。因为规范收治的医院同样会导致病组贬值，那么在未知情况下博弈的最优选自然是多收多治，这就客观导致了劣币驱逐良币。因此，有的地方对政策进一步加以细化，结合整体收治情况进行考核，促进基础病组管理的更加精细化。

　　当前，DRG/DIP三年行动计划正在全面推进，医疗机构全覆盖的目标必然会推动更多一级医疗机构、基层医疗机构纳入DRG/DIP支付中。那么问题又来了，基础病组这一政策在基层医疗机构如何执行呢？毕竟，从头部医院到基层医疗机构的跨度还是太大，整体上情况差异与二级三级之间的差距不可同日而语，如果仍然同城同病同价，要么是基层赚翻了，要么是大医院一个基础病组都不敢收治了。

　　笔者认为，此时更应该体现管理的灵活性，在坚持二三级医院同病同价的基础上，对基层医疗机构可以适当设置系数，原因很简单，毕竟目前一般的分组和权重测算都是基于二级以上医疗机构的数据，本身一级医疗机构历史情况未在其中反映。当然，这最终还是基于统筹区的政策导向，如果就是想引导到最基层进行施治，对若干病组同价也未尝不可；如果数据显示一级和基层医疗机构本身能力很强、历史费用相差不大，基础病组全部同病同价也完全是可以的。

　　总而言之，深入到数据中，加强数据分析和监测，加强政策细化和调整，应该在DRG/DIP改革中予以加强、持续努力的方向。

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